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一
话题：死亡伦理中关于死亡鉴定的部分
在这门课中，我们深入探讨了关于死亡的种种命题，其中重点探讨了关于安乐死的相关话题。人类的死亡一直是文明发展的核心问题，无论在哲学上还是医学上都有着举足轻重的意义，而这两个学科恰又对应了人类的精神与物质基础。因此，通过“死亡”这一话题，我们能够全方位地剖析人类、理解人类、成为人类。
最早对这个话题产生兴趣是在读加缪的《西西弗斯神话》的时候，开头便气质不凡：“真正严肃的哲学问题只有一个：自杀。”这样的断论令人好奇，人类为何而活？人类怎样才算死亡？人类自杀时会想些什么？我带着这种疑窦持续阅读，步入存在主义的大厦。
且不论死亡，我们其实连人类是什么时候才算真正出生都还有想明白，也就是孔子所谓的“未知生，焉知死”。 我们的身体，从出生至死亡，分秒变化，随生随灭，细胞时刻进行着新陈代谢，分裂凋亡，从这个角度，生死交替也是人类再正常不过的常态，释家把这叫做“无常”，《周易》则说唯一不变就是变，完全明白也就能悟道，也就可以谈论死亡。
不过本篇文章仍然决定探讨医学伦理课后关于死亡的思考，“生”的问题，留给生育伦理课程去思考吧，在这门课上，我们通过探讨医学上各类关于“死亡”的议题，使我对死亡有了更深刻的理解。
二
在课上，我们对基本的概念进行了更为严谨的界定。在这里详细谈谈我比较印象深刻的部分。
死亡的鉴定问题上，传统的认知认为死亡便是心脏停止跳动或者呼吸停止，这种鉴定在大多数时候都是可靠的，然而当基数足够大，情况足够多时，又会出现种种特例，其中比较有意思的就是从古至今沦为奇谈的种种“起死回生”事件了，其实本质还是死亡鉴定不够科学严谨导致的。
现代医学有了更多的测量仪器，可以从更丰富的维度认识人类。我们已经发现人类的生命体征可以通过脑电、心电进行判断。脑死亡指大脑所有功能的不可逆转停止，包括意识、感觉、运动、呼吸和调节体温等功能。如果脑电图检查显示所有脑电波活动消失，或者脑血管造影检查显示脑部血液循环完全停止，瞳孔反射检查、角膜反射检查和听性脑干反应检查等，也可以判定为脑死亡。心脏死亡指心脏搏动和血液循环的永久停止。如果心电图检查显示心脏所有电活动消失，则可以判定为心脏死亡。听诊无法听到心跳，也可以判定为心脏死亡。触诊无法感受到脉搏搏动，同样可以判定。在实际操作中，医生通常会根据患者的具体情况，综合判断其是否死亡。例如，对于一些接受了心脏移植或使用体外心肺机等生命维持治疗的患者，即使心脏搏动停止，也可能尚未死亡。
在影视剧中，在医院病床的一侧的心电图波动的幅度突然降低，直到拉出一条直线，往往意味着心脏静止，病者已经离世，此刻家属会靠床痛哭，声嘶力竭，观者往往也为之潸然。然而，这个时候其实病人还不一定离世了。负责任的、有经验的医生此时的做法可能是赶紧观察脑电图。他们会用脑电图来判断生命是否已经真正结束。在传统社会，几乎每个成年人或多或少都能根据当事者停止呼吸、身体变冷等特征判断是生还是死，所以这件事原本并无知识门槛，然而随着生物医学技术的发展，对生命诊断产生了一系列重要的反思，因为我们不得知，究竟哪个非生命特征的出现才最终意味着死亡。即便是医学，在二十世纪也经历了多番新技术的论证和失败。人类关于生命与非生命的区分、对生命结束的识别，其标准和技术一直在演进，从某种意义上来说这是一项未竟的事业。唯一确定的是，人们不会像过去那样做判断了，至少在医院中是如此。
这个问题的复杂远不止于此，20世纪上半叶的科技进步，将生命的关键从心肺转移到了大脑。然而那时，死亡仍被定义为心跳停止的那一刻。即使是在心肺复苏术出现后，这种情况也并没有任何变化，而心肺复苏术表明，心脏骤停并不意味着结束，而是一件可以干预和逆转的事情。即便是皮埃尔·莫拉雷，这个通过脑电图研究影响死亡定义的人，也不会“将任何建议的标准视为绝对的”。尽管一些病人的大脑事实上已呈糊状，有时甚至能看到“在颅骨钻孔时像稀粥一样流出”。20世纪20年代，汉斯·伯格（Hans Berger）首次记录下了人类的脑电图。但几十年过去了，脑电图对于人类生命和死亡的意义仍局限在医学期刊之中，如何正确地运用它确诊死亡还没有定论。
巴基斯坦的海德·瓦莱奇曾遇到了这样的案例：
“一觉醒来，发现经浪子回头的男友在浴室不省人事，没有呼吸，身边散落着注射海洛因的工具。她拨打了911，请医院立即派出救护车，同时给他做人工呼吸，用力按压胸部，但并不见效。急救医疗组到达时，发现他的心脏正在室颤，电击数次后才恢复了正常心律。医生把氧气罩罩在他的脸上，急忙赶往最近的医院。”
“他在急诊室接受了插管，连上呼吸机，随后被放上可以急剧降低体温的装置。研究表明，心脏骤停患者的体温降至极低水平时，他们的大脑将得到更好的恢复。急诊医生用充满冰水的垫子裹住病人的胸部和四肢，以调节体温。人体的正常核心体温约为37℃，而低于33℃会对一些心脏骤停的患者更有利。减少身体所需的新陈代谢，可以为身体恢复部分功能争取时间。体温降低后，他被转入了 ICU病房，也就是我见到他的地方。”
“他的女友问下一步怎么办，我回答不知道，事实确实如此。”
事实上，如果在临床上误判了患者的死亡，将其按照已经死亡进行处理，很可能会导致非常严重的后果，这种后果会对患者的生命健康权和医生的生涯造成巨大的难以挽回的影响。
因此，在经历了种种之后人们认为脑死亡是一个更为合理的依据，因为现代医学看来，人类所谓的“意识”、“灵魂”归根结底还是依附于“大脑”这个物质基础。但这也抛出了新的问题：在认识脑死亡之前，我们还需要明白，大脑自身如何工作，如何赋予我们对生命和意识的构建。
脑和脊髓共同构成了中枢神经系统，而通俗的讲，脑主要分为脑干和“高级大脑”，“高级大脑”由人们熟悉的两个盘根错节的大脑半球组成，占满了我们的颅腔。脑干是连接脑和脊髓的一系列结构，上承大脑半球，具有一些十分重要的功能，集中所有连接脑和脊髓的神经束。这些神经束负责调控面部以下所有结构的运动及感觉，比如四肢和呼吸肌。脑干中还分布着脑神经，这些神经与大脑相连，负责调控味觉、嗅觉、视觉、面部肌肉运动及感觉。脑干也参与制定了我们通常认为的生命最显著的特质——意识。
在当代脑科学领域，对于死亡与人类意识的关系这一神秘领域，研究者们已经取得了一些突破性进展。心脏骤停后的濒死体验（NDEs）尤其引起了科学界的广泛兴趣。研究表明，在心脏停止跳动后，大脑的某些区域可能仍然保持活动，特别是伽马波的增强，这可能与意识体验有关。密歇根大学安娜堡分校的科学家吉莫·博尔济金通过对比分析临终病人的脑电图和心电图信号，揭示了大脑在心脏停搏期间的活动，为理解死亡中的大脑活动提供了新的视角。此外，意识的产生和物质基础仍然是神经科学的一个难题。尽管脑电波、细胞或组织与意识的关联已被观察到，但意识的具体生物学机制尚未完全明了。一些研究者，如克里斯托弗·科赫，认为意识可能是一种基础性质，普遍存在于生物之中，并且不是从其他东西中衍生出来的。然而，这一理论尚未得到实验的直接证据支持。
濒死体验的多学科研究正在逐步推进，科学家们提出了共识声明和研究建议，以期围绕濒死体验建立可测量的量表，并区分濒死体验与其他昏迷体验的不同。这些研究可能有助于我们更好地理解濒死体验的生物学基础，以及帮助那些正处于昏迷或者没有反应的人。然而，意识科学研究面临的挑战依然巨大。一个著名的科学赌约，由脑科学家克里斯托弗·科赫和哲学家大卫·查默斯发起，以探究大脑产生意识的机制，最终以科赫的认输告终，这表明即便经过25年的努力，意识的神经机制仍然是一个未解之谜。个人叙述的濒死体验，尤其是那些经历过临床死亡的人的回忆，为研究提供了宝贵的第一手资料。这些叙述揭示了濒死体验中一些高频的故事元素，如听到宣告死亡的声音、穿过黑暗隧道、脱离身体的经历等。这些体验虽然在科学上不能被完全解释，但它们的普遍性提示了濒死体验可能是一种真实的、而非仅仅是想象或幻觉的体验。
综上所述，脑科学在探索死亡与人类意识的关系方面取得了一定的进展，但仍有大量工作要做。未来的研究需要更深入地理解大脑在死亡过程中的作用，以及意识如何在大脑中产生和维持。这些探索不仅对科学具有重要意义，也可能对人类对生命和死亡的认识产生深远影响。
更深层地讲，就像我在第一部分说的，认识生命的死亡同样意味着认识生命，如果我们连生命是什么都不知道，就更无法知道什么是死亡了，这里的哲学意义我会在下面的板块进行探讨。
三
如果所有生命生来就要朝向死亡，那么生命为何而活着？这个关于死亡的问题导向了存在主义与虚无主义。
在想明白这个问题前，让我们回到第一部分提到的加缪，提到的加缪写的《西西弗斯神话》r的开头，从哲人的视角——另一个角度看看死亡吧。
自杀之所以成为“真正严肃的哲学问题”，是因为当你开始思考它时你已经意识到世界的荒诞性。人存活于这个世界之中，是如何感受到荒诞的？是在课间偶然走神后感受到的虚无，是对千篇一律生活方式的厌倦，还是对一种已经麻木的生活状态的猛然失望和惊醒？
加缪将面对荒谬世界的态度分为三种：第一种态度是肉体上的自杀，然而加缪说，自杀并不能解决问题，因为人的本质不是既定的身体，而是一种可能性，一种选择，而自杀本身就是荒诞的，靠荒诞的行为摆脱荒诞显然不可能。自杀只是消极地逃避。
第二种则是精神上逃避现实，寻求宗教的庇护，亦即所谓精神上的自杀。这一种态度的错谬在无神论遍地的我国更容易理解，在作者看来，这个世界是否有一种超越它的意义，不知也不可知，但这种在自己生活状况之外的意义，对自己也谈不上有什么意义。
加缪对前两种态度都作了否定，认为这两种态度都是消极的逃避，不能真正解决问题。加缪所主张的是第三种态度，即坚持奋斗，努力抗争。
这是一种很正能量的态度，所谓反抗，就是要敢于认清世界的荒谬，看穿了生命荒诞的本质，便不再执着于某个山顶，不再执着某种更好的生活。要做的是在有限的生命里获得尽可能多的生命体验，体验更多，而不是体验更好，让自己以一种澎湃的激情投身于生命本身，而不是追求某种结果。
这个观点在当时给了我很多思考。尽管生命与我们息息相关，却难以明确生死边界。生命之谜错综复杂，对于生物学家、神学家、天文学家、数学家、物理学家、伦理学家、法官、哲学家、医生等，生命含义因人而异，迄今尚无公认定论，着实令人惊异，然而可定论的是，我们仍不断努力寻求定义。
古时，尚未探明生物学概念，人们便奇思妙想，企图划分生死。在科学兴起之前，一些学者认为，我们对生命的看法或可从婴幼儿身上窥见，因为婴儿眼中，凡物皆有灵，皆有意识，而人类从婴儿成长的过程中会开始经历所谓“泛灵论”的多个阶段。
由行为研究先驱让·皮亚杰（Jean Piaget）创造：泛灵论初期，玻璃罐亦有生命，破碎即“杀”，其后，生死由动态运动界定，如自行车行动即有生，止则无；再往后，孩童同样认为太阳、风、云、火有灵，有疼痛感与自我意识。及至下一阶段，认知动物的生命，在这位学者的统计中，8至11岁儿童中约1/3认为植物无生，即便知其能生长，也不把生长与生命关联。
美国小学四年级课程，对生命这样定义：有生命的事物具有生长和变化的能力，能对环境做出反应，需要某种形式的能量，并且可以繁殖。电视剧Star Trek: The Next Generation中，名为“数据”的机器人曾被予此定义，但它反驳说，火亦具生命特征，如消耗、移动、代谢甚至生长，但人类却不把火视作有生命的。
若以繁殖为生命标志，存在一定争议。1959年，德国科学家赫尔曼·穆勒在会议上指出，自我复制能力是区分生命与非生命的基本特征。然而，某些晶体分子能增长并传递特征，却不被视为生命。即便排除此类特例，繁殖作为生命特征仍饱受质疑。设想被困孤岛，无法繁衍后代，此人是否“无生命”？
随着科学不断进展，生命定义焦点转向新陈代谢。约翰·贝尔纳将生命视为自我维持化学过程的体现，将新陈代谢视为生命关键特征。天体生物学家尤为关注生命定义，致力于在宇宙边缘寻找生命迹象。
1976年，NASA的“海盗1号”与“海盗2号”探测器着陆火星，进行了新陈代谢中心论试验。试验结果显示土壤可能存在生命形式，但进一步检测未发现有机生命证据。这些假阳性结果揭示了将新陈代谢定义为生命的局限性，因为我们对新陈代谢的理解仅限于地球生命形式。这次观察打破了碳是有机生命中心的假设，我们的宇宙观与生命观需要更开阔的视野。
睽诸微观，病毒不能自给自足，它们不断寻找可以侵占的宿主，用自身机制制造出更多病毒，病毒是否是一个生命，同样争议常存。
大到蓝鲸，小至病毒，没有一个定义能囊括所有生物，一些人得出结论，生命只存在于人们的意识中，没有生命这种事物。生命只是一个概念，用来方便地表示存在于自然界中有序运转的复杂机器。NASA科学家杰拉尔德·乔伊斯（Gerald Joyce）认为，生命更多的是一种理念，而非科学概念，这使得它无法以科学严谨的方式进行定义。
而正如我们前文所说的，人类对于生命的认识是发展的，随着科技的进步不断更新的，同时也是各个学科共同发展的。想到这里，我对自己所学的学科/所研究的领域有了更深的认同感。作为一名有志于在脑科学作出些微贡献的生物医学工程专业的学生，我所学的知识还远远不足以支撑我在这个“圣杯”问题上有所作为，但，我不会放弃努力，关于生命意识本质的研究是这样的艰涩而诱人，我希望追随着前人的脚步努力前进。
这段时间负责的科研项目围绕着脑卒中与人工智能，在这个过程中，我对脑的理解，对于人类的认识更为全面了，尽管还远远达不到涉猎机理的程度，哪怕这个领域仍然是“概念”炒作多踏实研究少，哪怕很多研究这方面的师兄在延毕，哪怕商界没有看到它短期之类变现的可能……但我没打算放弃，我不知道自己为什么来这世界，但我知道自己为什么来生医。
如果所有生命生来就要朝向死亡，那么生命为何而活着？
我想在这节死亡伦理课后，我会认为生命并不是为了死亡而生的，生命是为了生而生的，这在我们的那顽强生存的每个细胞的DNA里已经写得非常清楚了。死亡是生命的尽头，但不意味着生命的尽头一定是死亡，过去很多人这么想，现在或许更多，我想人类真正从医学上明白这个问题的那天，也就是这个必要条件成立的那天。
可以预见，未来，人类关于死亡的认识还会不断加深。就像一百年前的人类对于生命的认识与现代人对于生命认识的巨大差异来看，随着医学的发展，我们对于生命，对于死亡一定很快便会有更加深刻的理解。这令人欢欣鼓舞，也让我对自己所在的科研领域有了更为崇高的认识。
哲人们永远思考，或许也永远无法得出死亡的定义，庸人们不曾想过，或许一直认为这形而上的概念缥缈虚无毫无意义，但我仍认为这是我们应该思考应该研究的领域。
因为对我们，对医生而言，生命与死亡本身，需要有更为准确科学的定义才能指导临床与实验，它绝不是，也绝不能只是抽象的概念。
因为对在候诊室里焦急等待，希望从医生那里了解所爱之人是否会活下来的家属而言，它绝不是，也绝不能是。
